Date of Request / Fecha en la que está presentando la solicitud de cancelación Docket Number(s) / Número de expediente Appellant Name / Nombre del apelante First Name / Primer Nombre Last Name / Apellido Business Name (optional) / Nombre de la empresa (opcional) Address / Dirección Street Address / Número y nombre de la calle City / Ciudad State / Estado - Select -AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasArmed Forces (Canada, Europe, Africa, or Middle East)Armed Forces AmericasArmed Forces PacificCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFederated States of MicronesiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarshall IslandsMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPalauPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirgin IslandsVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming Postal Code / Código Postal Phone Number / Número de Teléfono Explain why you are withdrawing / Explique por qué está cancelando su apelación I understand that by withdrawing my appeal that the determination letter will remain in effect and I may not have any further opportunities to file an appeal. Yo entiendo que, al cancelar mi apelación, la carta de determinación seguirá vigente y puede que no tenga más oportunidades para apelar. I agree / Yo acepto Submit Leave this field blank
